سيتم تطبيق استبيان المجتمع المحلي علي كل قرى المجموعتين: القرى محل المبادرة والمجموعة الضابطة. حيث يتم توجيه مجموعة من الأسئلة لرئيس الوحدة المحلية أو سكرتير الوحدة المحلية ومجموعة أخرى من الأسئلة موجهة لمسئول القرية الأكثر علما بالبيانات المتعلقة بكل قسم (مثل عمدة القرية، مدير الوحدة الصحية، مدير/مديري المدرسة، مدير وحدة التضامن الاجتماعي... الخ)، كما ينقسم الاستبيان أيضاً إلي جزأين وذلك وفقاً لنوعية البيانات المطلوبة. ويهدف الاستبيان بشكل عام إلي جمع بيانات حول:
- السكان والأرض والبيئة، من ناحية عدد الأسر والأفراد المقيمين بالقرية، عدد التوابع بالقرية، خدمات الصرف الصحي، طرق التعامل مع المخلفات وحالة المباني الموجودة بالقرية.
- البنية التحتية: ويختص هذا القسم بالبيانات حول خدمات المياه والكهرباء والصرف الصحي والطرق من ناحية تواجد الخدمات ومدى جودتها.
- مدى توافر الخدمات العامة المختلفة وما يتعلق باستخدامها وتكلفتها. بالإضافة إلي الخدمات التعليمية ومحو الأمية والخدمات الصحية والنقل والمواصلات.
- الصناعة والتشغيل، من ناحية نوعية اغلب الصناعات التي بالقرية والمصانع التي يعمل بها الأفراد وأهم أنشطتها.
- ما إذا كان قد حدثت أعمال تطوير بالقرية خلال العامين الماضيين.
- شكاوي المواطنين للوحدة المحلية ومدى الاستجابة لتلك الشكاوي.
- خدمات الشباب بالقرية، مدى توافر مراكز الشباب والملاعب الرياضية واستخداماتها.
- خدمات التضامن الاجتماعي بالقرية والمستفيدين منها و القروض الممنوحة من التضامن الاجتماعي وكيفية توجيها. بالإضافة إلي خدمات القروض متناهية الصغر من صندوق التنمية المحلية والصندوق الاجتماعي للتنمية.
- الجمعيات الأهلية بالقرية وما تقدمه من خدمات.
- الزراعة وخدمات الجمعيات الزراعية التي يحصل عليها المزارعون.
- تقييم لمختلف الخدمات بالقرية، خدمات عامة، تعليمية، صحية، قروض.....الخ وأوجه القصور الموجودة بها.